Table 2 Dutch Adherence Questionnaire-90 (DAQ-90)
I. Algemene/socio-economische omstandigheden | |
|---|---|
   1. Bent u tevreden over uw economische situatie? | JA/NEE |
   2. Vindt u uw besteedbaar maandinkomen voldoende? | JA/NEE |
   3. Bent u voldoende vaardig in schrijven en lezen? | JA/NEE |
   4. Wat is de hoogste afgemaakte opleiding? | .............. |
   5. Was u in het afgelopen jaar (tijdelijk) werkeloos? | JA/NEE |
   6. Had u in het afgelopen jaar deeltijdwerk? | JA/NEE |
   7. Ervaart u voldoende steun van uw sociale netwerken? | JA/NEE |
   8. Zijn uw leefomstandigheden stabiel? | JA/NEE |
   9. Hoever is de afstand tot MS polikliniek/behandelcentrum? | ... km |
   10. Heeft u een eigen bijdrage aan vervoerskosten van - naar polikliniek/behandelcentrum? | JA/NEE |
   11. Heeft u een eigen bijdrage aan medicijnkosten? | JA/NEE |
   12. Is het afgelopen jaar uw leefomgeving veranderd? | JA/NEE |
   13. Waren er het afgelopen jaar gezinsproblemen? | JA/NEE/n.v.t. |
II. Gezondheidszorg | |
   14. Hoelang duurde het eerste neurologisch consult op deze polikliniek/in dit behandelcentrum? | .... min. |
   15. Hoelang duren gemiddeld de neurologische vervolgconsulten? | .... min. |
   16. Hoelang duurde het eerste MS-verpleegkundig consult op deze polikliniek/in dit behandelcentrum? | .... min. |
   17. Hoelang duren gemiddeld de MS-verpleegkundige vervolgconsulten? | .... min. |
   18. Vindt u de continuïteit van uw MS-zorg voldoende? | JA/NEE |
   19. Is meestal dezelfde neuroloog voor u beschikbaar? | JA/NEE |
   20. Is meestal dezelfde MS-verpleegkundige voor u beschikbaar? | JA/NEE |
   21. Bent u tevreden over de communicatie met uw neuroloog? | JA/NEE |
   22. Bent u tevreden over de communicatie met uw MS-verpleegkundige? | JA/NEE |
   23. Heeft u een goede relatie met uw neuroloog? | JA/NEE |
   24. Heeft u een goede relatie met uw MS-verpleegkundige? | JA/NEE |
   25. Vindt u de kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg goed ? | JA/NEE |
   26. Worden uw behandelingen en medicijnen volledig vergoed? | JA/NEE |
   27. Wordt Copaxone altijd op tijd geleverd? | JA/NEE |
   28. Hebben de zorgverleners voldoende kennis van MS? | JA/NEE |
   29. Zijn de zorgverleners regelmatig overwerkt? | JA/NEE |
   30. Bent u door de zorgverleners voldoende geïnformeerd over MS? | JA/NEE |
   31. Is met u voldoende besproken hoe u klachten zelf gunstig kunt beïnvloeden? | JA/NEE |
   32. Weet u wat adherentie is? | JA/NEE |
   33. Vindt u adherentie belangrijk? | JA/NEE |
III. Ziektegerelateerde factoren | |
   34. Heeft u veel last van MS? | JA/NEE |
   35. Heeft u veel beperkingen t.g.v. MS? | JA/NEE |
   36. Is uw MS het afgelopen jaar erg actief geweest? | JA/NEE |
   37. Zijn er volgens u effectieve behandelingen van MS? | JA/NEE |
   38. Kunt u inschatten wat het hebben van MS voor u op termijn kan betekenen? | JA/NEE |
   39. Vindt u Copaxone een adequate behandeling voor uw MS? | JA/NEE |
   40. Heeft u last van depressiviteit? | JA/NEE |
   41. Heeft u andere ziekten behalve MS? | JA/NEE |
   42. Kunt u niet zonder bepaalde geneesmiddelen of bent u afhankelijkheid van bepaalde geneesmiddelen? | JA/NEE |
   43. Bent u verslaafd aan drugs? | JA/NEE |
   44. Bent u afhankelijk van of verslaafd aan alcohol? | JA/NEE |
   45. Hoeveel eenheden alcoholhoudende drank drinkt u per week? | per week |
IV. Behandelinggerelateerde factoren | |
   46. Indien u behalve Copaxone nog andere medicijnen gebruikt: Heeft u een ingewikkeld schema om alle medicijnen in te nemen? | JA/NEE/n.v.t. |
   47. Vindt u behandeling met Copaxone te lang duren? | JA/NEE |
   48. Bent u eerder met interferon gestopt wegens onvoldoende werkzaamheid? | JA/NEE |
   49. Bent u eerder met interferon gestopt wegens bijwerkingen? | JA/NEE |
   50. Heeft u voorafgaande aan Copaxone twee of meer andere middelen gebruikt om terugvallen te voorkomen? | JA/NEE |
   51. Verwachtte u binnen enkele weken gunstige effecten van Copaxone? | JA/NEE |
   52. Ondervond u voldoende ondersteuning om met bijwerkingen om te gaan? | JA/NEE |
V. Patiëntgerelateerde factoren | |
   53. Vindt u uw kennis en opvattingen over MS adequaat? | JA/NEE |
   54. Bent u gemotiveerd om zelf uw MS te 'managen'? | JA/NEE |
   55. Heeft u er vertrouwen in dat u uw gedrag/gewoontes kunt veranderen? | JA/NEE |
   56. Heeft u reële verwachtingen t.a.v. het resultaat van Copaxone behandeling? | JA/NEE |
   57. Weet u wat het missen van injecties Copaxone voor u kan betekenen? | JA/NEE |
   58. Heeft u last van vergeetachtigheid? | JA/NEE |
   59. Heeft u last van stress? | JA/NEE |
   60. Bent u bang voor bijwerkingen van Copaxone? | JA/NEE |
   61. Was u bang voor bijwerkingen toen u met Copaxone startte? | JA/NEE |
   62. Heeft u weinig motivatie om Copaxone te spuiten? | JA/NEE |
   63. Had u weinig motivatie toen u met Copaxone startte? | JA/NEE |
   64. Kunt u goed met uw MS klachten omgaan? | JA/NEE |
   65. Kunt u goed uw behandeling zelf 'managen'? | JA/NEE |
   66. Vindt u de Copaxone behandeling nodig? | JA/NEE |
   67. Merkt u dat Copaxone behandeling effect heeft? | JA/NEE |
   68. Bent u negatief over de werkzaamheid Copaxone? | JA/NEE |
   69. Heeft u MS geaccepteerd? | JA/NEE |
   70. Twijfelt u aan de diagnose MS? | JA/NEE |
   71. Twijfelde u aan de diagnose MS toen u met Copaxone startte? | JA/NEE |
   72. Bent u op de hoogte van de mogelijke risico's van MS voor uw gezondheid? | JA/NEE |
   73. Bleek achteraf dat u instructies over Copaxone behandeling verkeerd had begrepen? | JA/NEE |
   74. Mist u wel eens een controleafspraak? | JA/NEE |
   75. Heeft u geringe verwachtingen van Copaxone behandeling? | JA/NEE |
   76. Heeft u last van hopeloosheid of negatieve gevoelens? | JA/NEE |
   77. Bent u gefrustreerd over bepaalde zorgverlener(s)? | JA/NEE |
   78. Bent u bang afhankelijk te zijn? | JA/NEE |
   79. Was u bang dat Copaxone uw MS behandeling te ingewikkeld zou maken? | JA/NEE |
   80. Heeft u het gevoel dat u door MS een bepaald stempel heeft gekregen? | JA/NEE |
   81. Was u bezorgd door Copaxone plots uw leefstijl te moeten veranderen? | JA/NEE |
   82. Maakt u zich zorgen over de effecten van Copaxone op lange termijn? | JA/NEE |
   83. Bent u in het algemeen negatief over het gebruik van medicijnen? | JA/NEE |
   84. Vindt u dat artsen in het algemeen teveel medicijnen voorschrijven? | JA/NEE |
   85. Bent u in het algemeen argwanend jegens chemische stoffen in voedsel en milieu? | JA/NEE |
   86. Bent u in het algemeen argwanend jegens wetenschap of technologie? | JA/NEE |
   87. Vindt u het belangrijk dat u met Copaxone wordt behandeld? | JA/NEE |
   88. Had u er bij start van Copaxone vertrouwen in de behandeling te kunnen uitvoeren? | JA/NEE |
   89. Bent u vaak op reis? | JA/NEE |
   90. Heeft u onregelmatige werktijden? | JA/NEE |